Résumé

Bien que les crises d’épilepsie puissent indéniablement exercer un impact majeur sur la qualité de vie (QdV), une nouvelle approche visant à analyser les effets spécifiques des troubles psychiatriques comorbides a fait surface. Johnson et al. (2004) se sont proposés d’étudier l’impact de l’anxiété et de la dépression sur la QdV liée à la santé et ont établi que ces deux troubles pouvaient influencer négativement la QdV indépendamment l’un de l’autre. En outre, bien que la fréquence et la sévérité des crises aient été liées à des scores de QdV plus faibles, ces facteurs à eux seuls ont échoué à expliquer la variance, l’anxiété et la dépression constituant des facteurs prédictifs plus puissants. De la même façon, Cramer et al. (2005) ont établi que l’anxiété et la dépression réduisaient de façon importante les scores de QdV et que plus ces pathologies étaient sévères, plus les effets mis en avant par les échelles d’évaluation de la QdV étaient nombreux. Bien que des études complémentaires doivent être menées, il semblerait nécessaire de prendre en compte le niveau d’anxiété et de dépression lorsqu’il s’agit de développer un schéma thérapeutique dans l’épilepsie (Johnson et al., 2004).
À ce jour, les études des comorbidités psychiatriques dans l’épilepsie se sont largement focalisées sur les troubles dépressifs, mais d’autres problèmes psychiatriques doivent être étudiés plus avant, notamment l’anxiété (Johnson et al., 2004). L’impact de l’épilepsie sur la vie quotidienne ne peut pas s’expliquer uniquement par la fréquence des crises (Baker et al., 1996). Des études portant sur les effets psychosociaux de l’épilepsie soulignent la prévalence de l’anxiété chez les personnes épileptiques, bien que le lien entre anxiété et épilepsie reste à éclaircir. Il est de plus en plus nécessaire d’attirer l’attention sur les troubles anxieux dans l’épilepsie afin de formuler des approches thérapeutiques adaptées et d’améliorer la QdV (Vazquez & Devinsky, 2003). Il conviendrait en outre d’identifier les individus pouvant bénéficier des effets psychotropes positifs de certains antiépileptiques (Schmitz, 2006). La relation complexe entre anxiété et épilepsie nécessite donc de plus amples études.

Épilepsie et troubles du sommeil

Les troubles du sommeil sont une comorbidité fréquente des troubles anxieux (Buysse et al., 1989) et le sommeil des patients épileptiques est fréquemment altéré (Sander, 2005), ce qui constitue notamment un problème chez les plus jeunes (Moran et al., 2004). Hermann (1992) a inclus le sommeil dans sa liste de domaines clés de la QdV des patients épileptiques et a souligné la pénurie d’études dans ce domaine ; dans la mesure où les chercheurs n’ont accordé que peu d’attention à cet aspect de la vie des épileptiques, la littérature sur le sujet reste rare. Les troubles du sommeil peuvent revêtir des formes diverses : retard à l’endormissement, réveils nocturnes ou réveils précoces (Jenkins et al., 1988). Ils engendrent une très forte demande en services de soins de santé et un recours massif à des médicaments vendus sans ordonnance (Jenkins et al., 1988). Fait important, les troubles du sommeil peuvent également indiquer une anxiété majeure et une dépression (Hermann et al., 2000). De Weerd et al. (2004) ont montré que les perturbations du sommeil étaient particulièrement fréquentes chez les patients souffrant de crises partielles. Bazil (2003) a identifié d’autres troubles du sommeil fréquents chez les épileptiques, mais qui passent souvent inaperçus auprès des cliniciens. Le rôle des troubles du sommeil dans l’altération de la QdV des épileptiques est souligné par les patients eux-mêmes, ainsi que leur inquiétude au sujet de l’aggravation éventuelle des problèmes de sommeil par le traitement antiépileptique (Fisher et al., 2000b). Ces inquiétudes semblent justifiées par une littérature convaincante bien que limitée qui identifie les effets très divers que peuvent avoir les antiépileptiques sur la qualité du sommeil (Mendez & Radtke, 2001 ; Bazil, 2003). Sander (2005) a souligné que le « succès » du traitement repose obligatoirement sur une prise en charge réussie des comorbidités du point de vue du patient, notamment des troubles du sommeil.

Évaluation des troubles du sommeil

Un certain nombre d’échelles d’évaluation des troubles du sommeil ont été élaborées ces dernières années. Parmi les échelles génériques d’évaluation de la santé incluant un domaine « sommeil », citons le Sickness Impact Profile (Deyo et al., 1983), le Nottingham Health Profile (Hunt et al., 1981) et le WHOQOL (Groupe WHOQOL, 1993). Développé plus récemment, le Pittsburgh Sleep Quality Index (Buysse et al., 1989) est un questionnaire d’auto-évaluation de 19 items qui évalue la qualité et les perturbations du sommeil survenues au cours du mois précédent ; il a été démontré que cette échelle possédait une sensibilité et une spécificité fortes pour la distinction des bons et des mauvais dormeurs. De même, le Short Insomnia Questionnaire (Violani et al., 2004) se compose de 18 items évaluant les symptômes d’insomnie, la présence d’une somnolence excessive, les apnées du sommeil et les parasomnies. L’échelle de 4 items développée par Jenkins et al. (1988) et celle de 6 items développée par Hoeppner et al. (1984) constituent deux autres questionnaires sur les troubles du sommeil de longueur plus réduite, le second étant utilisé spécifiquement dans le contexte de l’épilepsie.  

Objectifs

Les objectifs du projet consistent à :

• Définir la nature et l’importance de l’anxiété et des troubles du sommeil chez les épileptiques ;
• Étudier la relation entre anxiété et troubles du sommeil et divers facteurs liés ou non à l’épilepsie ;
• Identifier, à partir d’un large éventail de facteurs prédictifs potentiels, les plus puissants facteurs prédictifs d’anxiété et de troubles du sommeil chez les épileptiques ;
• Étudier les facteurs protecteurs contre l’anxiété et les troubles du sommeil chez les épileptiques ;
• Comparer les taux d’anxiété et de troubles du sommeil observés chez les épileptiques aux taux observés chez des témoins appariés pour l’âge et le sexe (uniquement pour le bras du Royaume-Uni), afin d’évaluer l’importance du problème pour ce groupe de patients.

Methodes

Échelles d’évaluation à utiliser

Les taux d’anxiété et de troubles du sommeil seront analysés au sein d’une cohorte de patients épileptiques au moyen d’échelles déjà validées. Nous suggérons d’utiliser les échelles d’évaluation suivantes :
    
Anxiété : nous utiliserons le State-Trait Anxiety Inventory (STAI, Speilberger et al., 1983), échelle auto-administrée composée de 40 items (20 items sur l’anxiété-état et 20 items évaluant l’anxiété-trait). Le STAI inclut une échelle de réponse en 4 points (de « pas du tout » à « beaucoup » et de « presque jamais » à « presque tout le temps ») pour l’évaluation de l’intensité des symptômes d’anxiété. Ce questionnaire est bien validé et est largement utilisé en recherche psychologique et clinique.  
Sommeil : les troubles du sommeil seront évalués au moyen (i) du Pittsburgh Sleep Quality Index en 19 items (PSQI, Buysse et al., 1989). Le PSQI est un questionnaire d’auto-évaluation portant sur la qualité et les perturbations du sommeil observées sur une période d’un mois. Les réponses des patients permettent de générer sept scores pour chacune des composantes suivantes : qualité subjective du sommeil, latence du sommeil, durée du sommeil, efficacité du sommeil, perturbations du sommeil, recours aux médicaments, perturbations du fonctionnement diurne, ainsi qu’un score global. Son utilisation est validée dans des contextes psychiatriques et de médecine générale, ainsi que dans des études de recherche clinique et épidémiologiques ; et (ii) de l’Epworth Sleepiness Scale (ESS), un questionnaire d’auto-évaluation visant à mesurer la somnolence diurne excessive (Johns MW, 1991). L’ESS inclut une échelle de réponse en 4 points (0 = aucun risque de somnolence, 1 = faible risque de somnolence, 2 = risque modéré de somnolence, 3 = risque élevé de somnolence) visant à évaluer l’intensité de la somnolence dans huit situations. Les scores obtenus pour chaque situation sont additionnés pour obtenir un score total.
Effets indésirables des antiépileptiques : le Liverpool Adverse Events Profile (Gilliam et al., 2004) sera utilisé pour identifier les effets indésirables liés aux traitements. Ce court questionnaire d’auto-évaluation liste 19 symptômes connus pour leur association avec les antiépileptiques, ainsi que des choix de réponse évaluant la fréquence de ces symptômes. Les personnes interrogées doivent entourer les choix de réponse correspondant le mieux à leur expérience des symptômes listés, ces choix allant de « n’est jamais un problème » à « est toujours ou souvent un problème ». Il a été démontré que ce questionnaire permettait de détecter des différences significatives quant aux types d’effets secondaires signalés selon le traitement médicamenteux suivi (Baker et al., 1997).

Impact de l’épilepsie perçu par le patient : l’Impact of Epilepsy Scale (Jacoby et al., 1993) sera utilisée pour évaluer l’impact de l’épilepsie perçu par le patient. Cette échelle se compose de 12 items portant sur les domaines suivants : relations avec le conjoint/partenaire, relations avec les autres membres proches de la famille, vie sociale/activités sociales, santé, travail/conditions de vie, relations avec les amis, perception de soi, projets/ambitions, conduite et indépendance.
Stigmatisation de l’épilepsie perçue par le patient : la stigmatisation perçue sera évaluée au moyen d’une échelle de 3 items spécifique à l’épilepsie (Jacoby, 1994). Pour chaque item, les patients devront répondre par oui ou par non, le score de chacun étant établi d’après la somme des réponses positives. Ils seront également interrogés au moyen d’items indépendants se rapportant à leur expérience en termes de stigmatisation et de discrimination éventuelles liées à l’épilepsie.

Niveau de soutien social : le soutien social sera évalué au moyen d’une échelle de 19 items (Sherbourne & Stewart, 1991) étudiant la perception du soutien reçu dans quatre domaines distincts : soutien émotionnel/informationnel, soutien tangible, soutien affectif et relations sociales positives. Les personnes interrogées devront répondre sur une échelle en 5 points allant de « jamais » à « tout le temps ». Les données obtenues pourront être analysées à partir des scores obtenus pour chaque domaine ou d’un score global de soutien social.

Inquiétude liée aux crises : une échelle simple composée de 2 items (Abetz et al., 2000) portant sur l’inquiétude suscitée par les crises passées ou susceptibles de se produire sera utilisée pour évaluer les préoccupations des patients au sujet des crises.

Caractéristiques cliniques et socio-démographiques : le questionnaire comprendra également des items indépendants portant sur l’âge des patients, leur sexe, leur niveau d’éducation et leur statut professionnel. Il sera demandé aux participants de classer leurs crises selon les catégories suivantes : crises tonico-cloniques uniquement, autres types de crises uniquement, crises à la fois tonico-cloniques et d’autres types. Ils devront également estimer la fréquence mensuelle de leurs crises, leur degré de contrôle des crises tel qu’ils le perçoivent et fournir des informations sur l’ancienneté de leur épilepsie et le type de traitement suivi. Pour finir, ils devront indiquer s’ils souffrent d’autres affections chroniques que l’épilepsie et s’ils suivent des traitements délivrés sur ordonnance autres qu’un traitement par antiépileptiques ; les patients devront également décrire leur état de santé global et établir une comparaison avec celui-ci un an auparavant (des items indépendants seront utilisés pour chacun de ces points).

Identification des patients et des témoins

Les patients satisfaisant aux critères d’inclusion dans l’étude seront identifiés par des associations d’aide aux patients épileptiques en France (Épilepsie France), en Allemagne (Deutsche Epilepsievereinigung e.V.), aux Pays-Bas (Epilepsie Vereniging Nederland (EVN) et au Royaume-Uni (Epilepsy Action). Un échantillon de 1 000 patients par pays sera constitué à partir de la liste des adhérents de ces associations (échantillon total de 4 000 patients). Ce chiffre permettra un taux de non-réponse compris entre 40 et 50 %, comme le montre notre expérience passée dans la conduite d’études similaires dans lesquelles des associations de patients sont utilisées pour la construction des échantillons.

Un certain nombre d’étapes individuelles du recrutement des patients sont susceptibles de varier selon les 4 sites de recrutement. Nous reconnaissons que ce processus doit obéir à l’éthique de la recherche et à la réglementation gouvernementale de chaque pays, et doit également être adapté aux ressources existantes au sein de chaque association de patients participante. Les informations suivantes proposent donc un cadre générique dans lequel s’inscrira le processus de recueil et de gestion des données sur chaque site.

Identification des personnes épileptiques (et des témoins, site britannique uniquement) via les associations d’aide aux patients épileptiques identifiées plus haut :

Dans chaque pays, 1 000 participants seront identifiés via trois stratégies de recrutement potentielles :

i)    Des questionnaires auto-administrés accompagnés d’une lettre explicative imprimée sur papier à en-tête de l’association concernée seront envoyés à un échantillon des adhérents figurant dans la base de données de l’association concernée. Des enveloppes pré-affranchies seront également jointes pour le retour direct des questionnaires au Bureau d’Étude de l’Université de Liverpool (bras britannique) ou à l’association de patients épileptiques concernée, qui transmettra ensuite les questionnaires au Bureau d’Étude de l’Université de Liverpool (bras français, allemand et néerlandais). Au Royaume-Uni seulement, un échantillon témoin sera constitué comme suit : un destinataire du questionnaire souffrant lui-même d’épilepsie devra identifier un témoin apparié sur son âge (à cinq ans près) et son sexe ne cohabitant pas avec lui, non épileptique et qui, à sa connaissance, ne suit aucun traitement antiépileptique pour quelque raison que ce soit. Il lui sera demandé de transmettre à cette personne un exemplaire du questionnaire destiné aux témoins (version abrégée du questionnaire patients excluant les échelles et les items spécifiques à l’épilepsie). Les personnes recevant le questionnaire et elles-mêmes non épileptiques devront transmettre l’ensemble des questionnaires à un adulte (âgé de 18 ans ou plus) épileptique, s’ils en connaissent un.  Cette stratégie d’échantillonnage ne permet pas l’envoi de rappels aux non-répondants, par conséquent aucune tentative ne sera effectuée dans ce sens.

ii)    Des informations sur l’objet de l’étude et notamment sur ses buts, objectifs et méthodes seront publiées sur le site Internet de chaque association contre l’épilepsie à but non lucratif concernée. Les visiteurs de ces pages souhaitant participer à l’étude pourront cliquer sur un lien vers le questionnaire destiné aux personnes épileptiques (les participants britanniques pourront quant à eux choisir entre un lien vers le questionnaire destiné aux personnes épileptiques et un lien vers le questionnaire destiné aux personnes (témoins) non épileptiques) ; le questionnaire pourra être rempli en ligne et transmis par voie électronique au Bureau d’Étude de l’Université de Liverpool.

iii)    Des informations sur l’objet de l’étude et notamment sur ses buts, objectifs et méthodes seront publiées dans le bulletin d’information de chaque association contre l’épilepsie à but non lucratif concernée. Les lecteurs souhaitant participer à l’étude devront remplir un bulletin visant à exprimer leur intérêt pour l’étude et le retourner à l’association à but non lucratif du site concerné. Chacune de ces personnes recevra en retour une lettre explicative, une fiche de renseignements, le questionnaire correspondant à sa situation et une enveloppe pré-affranchie pour le retour de celui-ci.  Aucun rappel ne sera adressé aux non-répondants.

Critères d’inclusion : patients épileptiques adultes concernés.

Critères d’exclusion : difficultés de compréhension du questionnaire.

Recueil et gestion des données

Nous avons déjà utilisé avec succès l’approche postale pour le recueil d’informations relatives à la qualité de vie, notamment à l’aide d’échelles d’évaluation de la détresse psychologique dans des études sur l’épilepsie au sein des communautés locales (Jacoby et al., 1996) et dans le cadre d’études menées chez des patients épileptiques en rémission (Jacoby et al., 1992), des patients présentant des crises et une épilepsie d’apparition récente (Jacoby et al., 2007; Marson et al., 2007) ou des patients épileptiques dans d’autres populations hors Royaume-Uni (Baker et al., 1997; Baker et al., 2005). Pour l’ensemble de ces études, les taux de réponse ont été bons à excellents, et les avantages des approches postales ont été soigneusement étudiés dans la littérature (McColl et al., 2001) : c’est pourquoi nous proposons d’adopter également une approche postale pour la présente étude.

Le Bureau d’Étude de la Division de la Santé Publique de l’Université de Liverpool sera responsable de la vérification, du nettoyage, du codage et de la saisie des données. Celles-ci seront stockées en toute sécurité dans une base de données protégée par mot de passe.

Calendrier global du projet

Mois 1-4    Début du processus de demande d’autorisation auprès du Comité d’éthique de l’Université de Liverpool et du Comité de gouvernance de la recherche d’Epilepsy Action (EA) ; finalisation du choix des échelles et élaboration du dossier comprenant les questionnaires envoyés par voie postale ; négociation de l’accès à la base de données recensant les adhérents d’EA, ainsi qu’à son site Internet et à son bulletin d’information ;

Mois 5-8    Finalisation des processus de demande d’autorisation auprès du Comité d’éthique de l’Université et du Comité de gouvernance de la recherche ; impression des questionnaires ; envoi des questionnaires par voie électronique ou postale ; mise en place d’une base de données pour le recueil des retours ;

Mois 9-11    Poursuite de l’envoi des questionnaires ; début du codage, de la vérification et du nettoyage des questionnaires retournés ;

Mois 12-16    Finalisation du recueil des données ; finalisation du codage, du nettoyage et de la saisie des données ;

Mois 17-18    Début de l’analyse des données ; début de l’élaboration du rapport complet destiné au promoteur de l’étude ;

Mois 19-21     Poursuite de l’élaboration et finalisation du rapport destiné au promoteur et rédaction de la version préliminaire d’un article pour soumission à une publication spécialisée.

Analyse

À l’aide des échelles présentées plus haut, nous nous proposons d’évaluer l’anxiété et les troubles du sommeil dans les deux groupes de répondants, ainsi que d’étudier l’anxiété et les troubles du sommeil chez les épileptiques par rapport aux variables mentionnées comme facteurs prédictifs dans des études antérieures (cf. Figure 1). Les analyses incluront :

• Des statistiques descriptives simples ;
• Une analyse de corrélation visant à étudier les relations entre les variables ;
• Une analyse de régression multiple visant à étudier la puissance de chaque variable dans la prédiction de l’anxiété et des troubles du sommeil.

Résultat de l’étude

• Les résultats de l’étude seront présentés sous les formes suivantes :
• Remise d’un rapport complet au promoteur de l’étude (Pfizer Pharmaceuticals) ;
• Publication d’au moins un article soumis au comité de lecture d’un journal portant sur l’épilepsie ;
• Réalisation d’au moins une présentation lors d’une conférence universitaire ;
• Présentations en interne à l’attention du personnel de Pfizer ;
• Rédaction d’articles destinés au grand public et aux professionnels en vue de leur publication dans les journaux destinés aux adhérents de chacune des associations à but non lucratif contre l’épilepsie ;
• Distribution de l’article destiné au grand public à l’ensemble des participants à l’étude en faisant la demande.

Références