La chirurgie curative est indiquée dans les épilepsies focales : les étiologies sont diverses ; il peut s'agir de lésions malformatives (dysplasies, maladie de Sturge Weber), de lésions tumorales spécifiques de l'épilepsie (tumeurs dysembryoplasiques, gangliogliomes), de lésions post-anoxiques, de pathologies inflammatoires (séquelles d'encéphalites virales ou bactériennes, syndrome de Rasmussen), ou d'une atrophie hippocampique. Une résection est indiquée plus rarement dans les formes cryptogéniques. Deux méthodes sont possibles : l'exérèse anatomique du foyer ou sa déconnexion, qui peut intéresser au maximum la totalité d'un hémisphère ; on parle alors d'hémisphérectomie fonctionnelle ou d'hémisphérotomie.

Résections cérébrales

C'est l'exérèse du foyer épileptogène, c'est à dire du point de départ des crises et des voies de propagation immédiate.

Résections simples

Elles sont possibles s'il existe une concordance anatomique entre la séméiologie des crises, l'électroencéphalogramme et les données de l'imagerie ; si le foyer se situe à distance des régions fonctionnelles ou si la lésion anatomique a des limites nettes. En pratique c'est le cas des épilepsies temporales mésiales et polaires et des épilepsies temporales plus étendues de l'hémisphère non dominant. C'est également le cas des angiomatoses de Sturge Weber lobaires ou infra hémisphériques où les limites de la lésion apparaissent de façon précise en per opératoire et correspondent aux limites du foyer épileptogène.

Résections associées à des investigations chirurgicales

Celles-ci sont indispensables lorsqu'il existe une discordance anatomique entre les données des différents examens préchirurgicaux, et/ou lorsque le foyer se situe à proximité des régions fonctionnelles faisant courir le risque d'un déficit postopératoire. Cette situation concerne la majorité des épilepsies lésionnelles extra-temporales et l'ensemble des épilepsies cryptogéniques. Le principe des investigations dites invasives consiste à enregistrer des crises avec des électrodes intracérébrales. L'objectif est double : d'une part délimiter précisément la topographie de la zone épileptogène et d'autre part réaliser une cartographie fonctionnelle permettant des localiser les régions sensitivo-motrices et du langage à préserver lors de l'intervention. Deux méthodes d'implantation sont possibles : la stéréotaxie et l'implantation de plaques sous durales et d'électrodes profondes par craniotomie.

Stéréo-électroencéphalographie

La stéréo-électroencéphalographie a été développée par Bancaud et Tallairach chez des patients adultes. Le principe est l'implantation en intracérébral d'électrodes profondes par autant de trous de trépan que d'électrodes dans des structures anatomiques déterminées en pré opératoire pour valider les hypothèses sur le point de départ et la diffusion des crises ; initialement le repérage anatomique se faisait grâce au cadre de Tallairach et l'implantation était précédée d'une artériographie afin de repérer les trajets vasculaires. L'apport de l'IRM permet maintenant d'éviter l'artériographie voire pour certains l'utilisation du cadre. Les électrodes peuvent être laissées en place 2 semaines maximum et le geste chirurgical est réalisé après un intervalle libre de 15 jours minimum. Cette techniques est parfaitement adaptée à l'exploration des épilepsies du lobe temporal et des régions mésiales. elle n'est pas réalisable chez le petit enfant en raison de la souplesse de la boîte crânienne.

Implantation d'électrodes intracrâniennes par craniotomie

L'implantation d'électrodes par craniotomie est possible à tout âge : elle associe l'implantation de plaques d'électrodes sous-durales permettant l'exploration de la surface du cerveau et d'électrodes profondes permettant l'exploration de la lésion et des régions mésiales. Les plaques permettent de réaliser une cartographie des régions fonctionnelles sensitivomotrices et du langage : la technique consiste à stimuler 2 électrodes contiguës par trains ou chocs isolés à une fréquence rapide (50 hz) à des intensités progressivement croissante. Pour le langage on utilise habituellement des trains de 5 secondes ; on demande au patient de compter à voix haute et la stimulation provoque un arrêt ou une modification du langage. Pour localiser les régions sensitivo motrices on utilise soit des chocs isolés, soit des trains de stimulation de 3 s. La réponse observée est controlatérale à la stimulation à type de contraction d'un groupe musculaire ou de paresthésies. La précision des réponses est déterminée par la distance entre 2 électrodes soit 1 cm. Les électrodes sont laissées en place en moyenne 5 à 10 jours et leur ablation est réalisée en même temps que l'acte chirurgical d'exérèse.